21CC｜乳腺癌取代肺癌成全球第一大癌 如何降低患者复发风险成关键

　　乳腺癌是全球女性人群中最常见的恶性肿瘤。国际癌症研究机构（IARC）发布的数据表明，2020年，全球约有226万女性诊断为乳腺癌，占全世界肿瘤病例的1/4，已取代肺癌成为全球第一大癌。每年约有68.5万人死于乳腺癌。

　　尽管是第一大癌，乳腺癌并非绝症，而是难防可治。复旦大学附属肿瘤医院李俊杰教授在接受21世纪经济报道记者等采访时指出，乳腺癌直接发病因素包括初潮、绝经等女性自然状态，预防非常困难。因此，更重要的是早期发现、早期诊断和早期治疗。

　　相关数据显示，由于没有及时进行筛查，约3%～10%的乳腺癌患者初诊时已处于晚期；而在早期患者中，有30%～40%会发展成为晚期。如此，从各层面来看，需要通过科普，进一步提高大众对于乳腺癌的认知程度，重视定期体检与自查。

　　另外，在实现早诊早治以外，还需要注意，乳腺癌也会面临着较高的复发风险。相关研究表明，乳腺癌患者术后复发率为30%～40%，且复发时通常伴有远处转移，患者预后更差。其中，激素受体阳性（HR+）乳腺癌是最常见亚型，占所有乳腺癌的60%-70%。相对其他分型的乳腺癌患者来说，HR+乳腺癌患者的复发风险会持续更长时间，5年后的远期复发率约达到了50%。

　　如何降低复发风险，或将成为乳腺癌患者实现长期生存的关键。

　　近七成为HR+乳腺癌患者

　　乳腺癌是一种恶性肿瘤，早期常表现为乳房肿块、乳头溢液、腋窝淋巴结肿大等症状，晚期可因癌细胞发生远处转移，出现多器官病变，直接威胁患者的生命。

　　在我国，乳腺癌发病率居女性恶性肿瘤首位。数据显示，中国每年有40万女性新发乳腺癌，年发病率在十万分之四十左右，也就是说，每年每10万个女性中会有40个人患乳腺癌。

　　乳腺癌发病率与年龄成正比，尤其是年长女性或者绝经后女性，发病率要更高。除年龄外，还与地域相关，乳腺癌发病率在城市与乡村并不完全一致，李俊杰告诉21世纪经济报道，在城市，比如北上广，每年城市标准化的发病率在十万分之七十左右。相较农村，城市女性面临更多压力，有更多不良生活习惯等，疾病负担会更重。

　　乳腺癌发病机制尚不明确，一些可能的风险因素包括年龄、女性激素水平、家族史以及生活方式等。因其不完全可控，乳腺癌的防范较为困难，因此早期发现、诊断治疗是关键。

　　随着诊疗技术的发展和治疗药物的更新迭代，乳腺癌诊疗水平逐年提高，规范化治疗下的5年生存率已提升至83.2%，成为预后较好的恶性肿瘤之一。但在每年新发乳腺癌病例中，10％-30％的早期乳腺癌患者会出现全身性复发。乳腺癌根据激素受体可分为不同类型，激素受体阳性（HR+）占比最高，近70%。

　　HR+患者面临着更高的复发风险。研究表明，30%的HR+高危患者会出现复发转移，乃至进展为不可治愈的转移癌的风险。5年后的远期复发率约达到了50%。即便肿瘤分期为T1N0的患者，其20年远处复发风险仍有22%，死亡风险为15%。

　　那么，如何降低乳腺癌复发死亡概率？李俊杰指出，患者需要接受系统性治疗，包括化疗、内分泌治疗、靶向治疗、等。“对于不同类型、不同肿瘤负荷的患者，通过不同的治疗进行配合，尽可能地降低乳腺癌的复发风险。”

　　其中，内分泌治疗是HR+乳腺癌患者非常重要的一环，它通过阻断促进癌细胞生长的雌激素，来阻止癌细胞增殖，进而让乳腺癌“消停”下来。

　　乳腺癌患者在进行内分泌治疗时，需要特别关注患者的月经状态。根据月经情况，可分为绝经前和绝经后两期。绝经前的女性由卵巢产生雌激素，采用抑制卵巢功能去降低雌激素水平。对于绝经后的女性，本身卵巢不再产生雌激素，其他激素就会通过芳香化酶转化为雌激素，则采用芳香化酶抑制剂（AI）进行治疗。从现有的数据来说，越年长的女性对内分泌治疗的敏感性越大，从而能在内分泌治疗中获益最大。

　　然而，仍然有患者难免会出现原发或继发耐药，使得内分泌治疗疗效大打折扣。原发性内分泌耐药是指辅助内分泌治疗不足2年就出现复发转移；继发性（获得性）内分泌耐药是指辅助内分泌治疗超过2年期结束12个月内出现复发转移。

　　随着新药研究及新的肿瘤发生机制的探索发现，联合靶向治疗，如PI3K抑制剂，AKT抑制剂、mTOR抑制剂以及CDK4/6抑制剂等跨线治疗方案也正在改变内分泌治疗的传统理念，满足患者未尽需求。

　　乳腺癌跨入慢病管理时代

　　随着乳腺癌患者生存率的大幅提高,越来越多的患者进入了慢病管理期，就像高血压、糖尿病患者一样，虽然不能完全治愈，但很多患者能长期生存，乳腺癌可以采用慢病管理的理念去防控和治疗。

　　其中，内分泌治疗依从性很重要，这会直接影响乳腺癌预后。最新的研究进展表明，适当延长辅助内分泌治疗时长可以有效抑制肿瘤细胞的增殖和转移，减少复发，提高患者的生存率和生活质量。美国研究数据表明，完成十年内分泌治疗的早期乳腺癌患者，复发转移的相关风险降低34%左右。

　　《乳腺癌诊疗指南（2022版）》建议术后辅助内分泌治疗的治疗期限为5年。在过去，有近四成患者由于种种原因无法坚持完成5年内分泌治疗，患者的自行停药会严重影响治疗效果，导致之前为乳腺癌治疗所付出的诸多努力功亏一篑。

　　“超过30%到40%的患者因为配药困难、服药不良反应等问题，三年之后都不再坚持内分泌治疗。”李俊杰表示，近年来，得益于医患双方努力与全周期信息管理平台的建立，治疗依从性有所提升。

　　“现在手术后给患者制定治疗策略时，会更详细告知要用什么方案、用多长时间，同时告诉她可能会发生哪些不良反应。”李俊杰说。

　　另外，“缺药”也是一大痛点。此前，21世纪经济报道记者采访报道，患者需求量较高的阿那曲唑（瑞宁得）在全国范围内就出现过供应紧张的局面，各大公立及私立医疗机构已无药可售，引起广泛关注。

　　据21世纪经济报道记者了解，阿那曲唑（瑞宁得）“一药难求”的局面主要与其原料药供应商更换有关。这款药物需在国内重新审批注册，涉及药品质量把关等诸多环节，都需要经过严格的审评审批。记者从国家药品监督管理局官网上查到阿那曲唑原料药变更申请已经获得批准，随后向阿斯利康求证，对方表示确实已经拿到了国家药监局批件，目前正在根据进口药品的相关规定准备供货恢复流程，力争尽快恢复在中国市场的稳定供应，以满足患者的临床治疗需求。阿那曲唑（瑞宁得）至今已在中国上市25年，为我国绝经后晚期乳腺癌患者带来新的内分泌治疗选择。作为基石性药物，需求量较高，对不少患者而言，中途换药或停药都将是不小的挑战。

　　实际上，为了改变“用药难”的现状，国家已经加速推进海外新药的可及性，同时也在不遗余力地推动药审改革。随着近年审评审批的加快，药监部门也批准了很多乳腺癌新型内分泌治疗药物开展了临床试验，希望能够尽快推动更多药物上市，解决患者的迫切需求。

　　那么，断供后的重新用药会对患者产生影响吗？对此，李俊杰指出，在实际临床中，原研药恢复供应之后，相信很多患者会重新选择，毕竟这类药物很早之前就被纳入医保，经济上没有任何的问题。

　　“逻辑上来说以前吃一个药，耐受性好，不太会突然之间又耐受性不好。如果用药过程中患者真的出现问题了，我们也会再选择一个合理的治疗策略，让患者享有最好的治疗效果。”李俊杰说。