上海金融监管局、上海金融法院联合发布的这些案例给保险消费者提了醒

上海金融监管局、上海金融法院联合发布的这些案例给保险消费者提了醒

　　保险消费往往伴随着复杂的条款和晦涩的术语，又牵涉大量个人信息及资金，因此相关的纠纷甚至违法违规行为屡见不鲜。

　　在3•15国际消费者权益日来临之际，上海金融监管局与上海金融法院联合发布了多件金融消费者权益保护典型案例，为保险消费者、保险公司及相关参与各方敲响警钟，提供了重要指引。

　　案例1：“既往症”不赔？保险公司需有明确定义

　　2020年6月，尹某某体检发现肺部磨玻璃结节，未手术，后续多次复查结节无增大。2021年10月入职某公司时，尹某某如实告知病情并复诊确认无异常。2021-2023年，公司为员工买团体重疾险，尹某某为被保险人，合同含“既往症条款”12星座运势今日运势。保障期间内，尹某某确诊右肺上叶恶性肿瘤并手术，向保险公司理赔遭拒，保险公司以其所患重大疾病为投保前已患疾病引起为由拒赔，尹某某遂诉至法院。

　　上海金融法院认为，案涉“既往症条款”系由投保人与保险公司经自主磋商后订立，合法有效。但保险公司并未在案涉既往症条款中对其中所指的“疾病”进行明确定义，由此导致疾病范围不明的不利责任，应由某保险公司自行承担。最终，法院判决保险公司支付尹某某保险金30万元。

　　“‘既往症条款’是重疾险保险合同的常见条款，保险公司往往会以该条款为依据，主张对投保人投保前已患的疾病及相关症状所引起的重大疾病不予赔付。”上海金融法院表示，为减少由此引发的纠纷，保障投保人的合法权益，建议保险公司如在重疾险合同中约定了格式“既往症免责条款”，应就该条款向投保人履行提示和明确说明义务，并对既往症条款中约定的疾病及并发症尽量作出明确定义。此外，保险公司应在投保时就被保险人的健康状况等与重疾险承保相关的事项，主动向投保人进行明确、具体的询问，防止发生带病投保。而当援引既往症条款主张免赔时，应确保具有充分证据证明被保险人在投保时已罹患条款约定的疾病或症状。

　　另一方面，投保人在投保时应当履行如实告知义务，切忌带病投保。若投保人不当隐瞒实际健康情况，即使投保成功，在保险事故发生后也极有可能被保险公司拒赔。

　　案例2：警惕高息诱惑，通过官方渠道核查保单真伪

　　以高额收益诱惑消费者的金融诈骗等犯罪行为也是近年来保险业时有发生的事。上海金融监管局此次发布的案例中隐含了部分“套路”：例如保险公司代理人向客户推荐虚构的保险公司线下理财产品，并假冒公司名义与客户签订虚假合同；又如通过公开宣传方式招揽客户，伪造其他公司合同协议并与客户签订虚假理财协议，承诺保本付息等。

　　上海金融监管局表示，这些行为可能构成非法吸收公众存款罪、集资诈骗罪、合同诈骗罪等犯罪行为，对此上海金融监管局重拳出击查处，并督促辖内保险机构强化代理人资质核查，规范产品宣传与销售流程。同时也提醒消费者，保险的核心功能是风险保障，消费者需警惕高息诱惑与“稳赚不赔”等虚假宣传，通过官方渠道核查保单真伪，留存宣传资料、合同及转账记录等证据，在发现保险代理人违法违规行为时，立即向金融监管部门或公安机关等有关部门举报。

　　案例3：平台投保新模式下，提示说明义务应被妥善履行

　　数字经济大背景下，平台投保作为一种保险新业态，快速兴起并飞速发展。各大配送平台的外卖骑手雇主责任险即属此类今日运势查询。

　　某网络科技公司为外卖平台物流服务商，按协议需为骑手购买雇主责任险，条款由平台与保险公司协商。首次投保后骑手每天接首单时自动参保，默认复用保险条款。之后平台与保险公司变更第三者物损赔偿条款，从无单独限额改为最高赔5万元。平台之后组织该网络科技公司参加相关培训但未说明条款切换时间。后续上海地区上线迭代后的雇主责任险，加粗加黑了新增的第三者物损限额条款。次日平台以置顶、重要级公告形式向各物流服务商发布通知，告知上海地区的保险方案已完成迭代。在迭代方案上线同日，该网络科技公司某骑手发生事故，网络科技公司支付9.7万元维修费后向保险公司索赔，保险公司依新条款只赔5万元，该公司随后诉至法院。

　　上海金融法院审理认为，该第三者物损限额条款属格式免责条款，保险公司应对其向投保人进行提示和明确说明。因平台投保是大批量自动投保模式，投保人无必要且无义务关注每日保单变化，故仅加粗条款无法让其知悉。同时，保险人或平台应在新增条款纳入前的合理期间内，显著、明确提示并进行说明。本案中，平台公告晚于方案切换，培训未明确上线时间，也未能预留合理期间以便某网络科技公司及时通过公司决策程序决定是否同意接受条款变更，因此均未构成有效提示和说明，故该格式免责条款对投保公司不生效，最终法院判保险公司全额支付9.7万元保险金。

　　从上述案例可以看出，与传统“一对一”投保模式不同，平台投保具有“平台处于核心地位”“强制投保，制定统一投保方案”“首次选择即后续默认复用保单”“一对多提示”等新特点，如提示说明义务履行不到位，也容易由此引发侵害消费者权益的行为。

　　上海金融法院提示称，平台投保模式下，平台应根据三方间的协议安排，向投保人履行提示和明确说明义务，该履行行为的法律后果归属于保险人。提示及说明的内容和方式应足以使投保人注意并充分理解格式免责条款的真实含义及法律后果，且应在合理期限内进行，以便投保人有充分时间考虑是否接受该条款。同时，对于通过平台投保的骑手或其雇主，则应当充分注意保险人或平台通过系统通知的重要信息。

　　案例4：关注自身信息安全，谨慎授权信息使用

　　某保险公司代理人于2018年1月至2020年10月期间，从他人处非法购买保险公司客户信息，并伙同其他保险代理人将违法获取的客户信息用于展业，最终被上海金融监管局给予禁止进入保险业终身的行政处罚。

　　上海金融监管局表示，针对此类情况将严格落实强监管严监管要求，压实辖内银行保险机构主体责任，重点整治包括信息泄露、销售误导等问题。同时，上海金融监管局提醒称，广大金融消费者需关注自身信息安全，妥善保管证件、手机号码、银行卡等个人信息，谨慎授权个人信息的留存和使用今日运势查询。若发现个人信息泄露或账户异常，应立即联系银行保险机构进行冻结账户、修改密码等操作。